Atención
primaria de la mujer
Pedro G.
Coronel Brizio
Instituto de Ciencias de la Salud, U.V.
RESUMEN
La atención médica de la mujer en los
diferentes grupos de edad es de vital importancia para
la prevención y detección de las principales
enfermedades que la afectan, buscando la disminución
de la morbilidad y mortalidad, sobre todo en mujeres
de 65 o más años, y así cumplir
principalmente dos propósitos: la prevención
primaria, para identificar y controlar los factores
de riesgo de la enfermedad que permitan evitar su presentación,
y la secundaria, para la detección precoz de
la enfermedad y para reducir de esta manera la morbilidad
y mortalidad en la paciente.
Palabras clave: Morbilidad, prevención
primaria, prevención secundaria, mortalidad.
ABSTRACT
The medical attention of the women in the different
groups of age is of vital importance for the prevention
and detection of the main illnesses that affects them,
seeking a decrease in the morbidity and mortality, mainly
in women 65 years old or older. Two purposes are pursued:
primary prevention, to identify and control the risk
factors of the disease allowing the avoidance of its
presentation; and the secondary prevention for the precocious
detection of the illness and, by doing this, reducing
the morbidity and mortality of the patients.
Key words: Morbidity, primary prevention,
secondary prevention, mortality.
ATENCIÓN PRIMARIA DE LA MUJER
En la actualidad, un alto porcentaje de mujeres busca
atención médica para el cuidado de su
salud, en especial en edades comprendidas entre la vida
reproductiva y la posmenopausia, siendo en la mayoría
de casos el médico general/familiar o el ginecólogo
los encargados de atender el estado físico y
mental de la mujer, canalizando o solicitando el apoyo
de otros profesionales de la salud para el manejo multidisciplinario
de algún padecimiento en particular.
La prevención y detección precoz de las
enfermedades desempeña un papel importante en
la disminución de la morbimortalidad, sobre todo
en mujeres de 65 o más años, y cumple
primordialmente dos propósitos: la prevención
primaria, para identificar y controlar los factores
de riesgo de la enfermedad que permitan evitar su presentación,
y la secundaria, para la detección precoz de
la enfermedad, con lo cual se reduce de esta manera
la morbilidad y mortalidad en la paciente. Lo anterior
debe estar basado en un efecto benéfico en la
calidad y cantidad de vida; por ello, los métodos
empleados en la detección y tratamiento deben
practicarse en el periodo asintomático para obtener
de esta forma resultados superiores a los conseguidos
cuando ya los síntomas están presentes.
Si consideramos que la actual tecnología médica
es costosa, las pruebas tanto diagnósticas como
terapéuticas deben tener un costo razonable y
justificado para disminuir la morbimortalidad en la
mujer. Durante el 2000 se registraron en México
más de 400,000 muertes; de ellas, 44% correspondieron
a mujeres y las principales causas de fallecimiento
fueron: diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares,
tumores malignos (cerviz, mama, estómago, hígado,
pulmón y leucemias), enfermedad cerebrovascular
y enfermedades de vías respiratorias. Dados los
factores que concurren a diferentes edades se sugieren
los siguientes cuidados con la finalidad de preservar
la salud o realizar una detección en fase temprana
de la enfermedad en la mujer.
Grupos
de edad
Edad entre 13 y 18 años. Las principales causas
de muerte en este grupo incluyen los accidentes automovilísticos,
suicidio y cáncer, mientras que la morbilidad
más común es debida a: acné, asma,
infecciones de transmisión sexual, dermatitis,
infecciones virales, parasitarias, traqueobronquiales
y urinarias.
Asistencia en la consulta. Realizar una historia clínica
completa que comprenda el motivo de la consulta, los
antecedentes personales y familiares, hábitos
alimenticios, práctica de actividad física,
uso de alcohol o drogas y práctica sexual. El
examen físico comprende la talla, peso, tensión
arterial, desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
(mamas, vello, genitales, distribución de la
grasa corporal) y examen pélvico anual con inicio
de actividad sexual. Los estudios de laboratorio rutinarios
a solicitar son: citología cervical desde el
inicio de vida sexual; en mujeres de riesgo, búsqueda
de enfermedades de transmisión sexual (ets) y
virus de la inmunodeficiencia humana bajo consentimiento
informado; se sugiere el consejo genético si
se detecta alguna alteración de los caracteres
sexuales, examen general de orina, perfil de lípidos,
glucosa en sangre, identificación de hepatitis
“C”, rubéola y tuberculosis.
En mujeres sexualmente activas es pertinente sugerir
opciones de método anticonceptivo y prevención
de ets. El cuidado de su estado físico incluye
higiene personal y dental, aporte nutritivo necesario,
ejercicio y suplementos de ácido fólico
y calcio. Las inmunizaciones recomendadas a este grupo
de edad son: tétanos y difteria (de 11 a 16 años),
hepatitis A y B; y en grupos de alto riesgo, influenza,
neumococo, rubéola y varicela.
Edad entre 19 y 39 años. Las principales causas
de muerte son: accidentes, sida y enfermedades cardiovasculares,
y la morbilidad está dada por el asma, patología
benigna de la mama, alteraciones o deterioro músculo-esquelético,
depresión, diabetes, enfermedades ginecológicas
diversas, cefaleas, infecciones virales, parasitarias,
traqueobronquiales, ets, urinarias, dermatitis y abuso
de alcohol y drogas.
Asistencia en la consulta. Además de lo solicitado
en el grupo de edad previo, se investiga acerca de abuso
sexual y violencia familiar, actos de violación,
prácticas sexuales e incontinencia urinaria y
fecal. La exploración física consta de
talla y peso, tensión arterial, palpación
de adenopatías en cuello y tamaño de glándula
tiroides, enseñanza en la autoexploración
y exploración mamaria al igual que de zonas linfoportadoras,
palpación de abdomen para descartar visceromegalias
o zonas dolorosas y examen ginecológico completo,
sin omitir exploración vagino-rectal y estado
de la piel. Los estudios recomendados son: citología
cervical y colposcopia de vulva, vagina y cerviz, fórmula
roja y examen general de orina; en pacientes de riesgo:
niveles de glucosa en sangre, colesterol y perfil de
lípidos, estudios para descartar alguna ets,
colonoscopia, perfil tiroideo, vih bajo consentimiento
informado, detección de tuberculosis, rubéola
y hepatitis “C”.
Para mujeres sexualmente activas en riesgo, se aconseja
contracepción y prevención del embarazo
con otras alternativas, práctica sexual segura
para evitar contagio con vih y ets con métodos
de barrera y la aplicación profiláctica
de antivirales cuando exista contacto sexual con personas
vih positivas o de alto riesgo (drogadictos, heterosexuales,
etcétera). Igualmente la higiene, dieta, ejercicio
con un aporte extra de ácido fólico y
calcio.
Una evaluación superficial de las relaciones
interpersonales, el ámbito y satisfacción
en el trabajo, estilo de vida, estrés y alteraciones
del sueño de la mujer nos puede llevar a detectar
algún desorden emocional, y es ahí donde
debemos apoyarnos en una especialidad afín a
estos trastornos; en efecto, los riesgos por padecimientos
como: cardiovasculares, diabetes mellitus, historia
familiar de padecimientos oncológicos, luéticos,
dislipidemias, obesidad, intento de suicidio, abuso
de drogas y alcohol deben ser tratados por un profesional
de la especialidad.
Las inmunizaciones recomendadas en este grupo de edad
son: tétanos, difteria, rubéola, hepatitis
A y B, influenza pneumococo y varicela.
Edad de 40 a 64 años. Son causas principales
de muerte: el cáncer, enfermedades del corazón,
enfermedad cerebrovascular y la diabetes mellitus. La
morbilidad incluye: artritis, osteoartritis, alteración
o deterioro ortopédico, síndrome del túnel
carpiano, migraña, estrés, depresión,
diabetes, enfermedades infecciosas virales, parasitarias,
influenza, trastornos de la estática pélvica,
urinarias, traqueobronquiales, obesidad, sedentarismo,
incontinencia urinaria, enfermedades otorrinolaringológicas,
abuso de alcohol y tabaco. Consignar en la historia
clínica la razón de la consulta y preguntar
por su estado de salud en general y no sólo por
la afección de consulta, la dieta y complemento
nutricional, actividad física, abuso o negligencia
de familiares cercanos, prácticas sexuales, abuso
de alcohol o drogas. Igualmente anotar peso, talla y
tensión arterial, estado de la cavidad oral,
revisión de cabeza, cuello y zonas linfoportadoras,
tiroides, examen de mamas, abdomen y pélvico
sin omitir tacto rectal (en pacientes de 50 o más
años). El estado de la piel de la vulva debe
ser revisado mediante colposcopia al igual que la vagina
y cerviz. Los exámenes recomendados son: citología
cervical, mastografía cada dos años después
de los 40 y anual después de los 50 años,
colesterol y perfil de lípidos, sangre oculta
en heces (a mujeres mayores de 50 años), rectosigmoidoscopia
y glucosa en sangre cada dos años después
de los 40 años. En grupos de alto riesgo solicitar
además, citometría hemática completa,
examen general de orina, colonoscopia, pruebas de detección
de ets, titulación de hepatitis “C”,
tuberculosis y hormonas tiroideas.
La evaluación de la función sexual es
importante tanto en ella como en su pareja, y las opciones
contraceptivas, ya que cada vez más mujeres se
embarazan a edades mayores. La higiene corporal y estado
bucal, la dieta, ejercicio y suplemento con ácido
fólico y calcio son una norma a seguir. Las relaciones
familiares, violencia doméstica, satisfacción
en las labores que desempeña y calidad del sueño
deben ser investigadas. Las patologías que no
están relacionadas con la esfera ginecológica
como: la hipertensión, obesidad, hipercolesterolemia
y diabetes mellitus deben ser tratadas por las especialidades
afines. Importante hacer mención sobre la autoexploración
mamaria, la discreción en la exposición
a rayos ultravioleta, restricción o abandono
de alcohol o drogas y poner especial atención
a familiares para detectar la depresión o tendencia
al suicidio de la gente de mayor edad.
La terapia hormonal de reemplazo (thr) es un tema controvertido;
a partir del estudio de Women’s Healt Initiative
(whi), publicado en la revista JAMA, se dio a conocer
que el uso de estrógenos y progestágenos
combinados como thr tuvo un discreto aumento en cardiopatías,
cáncer de mama y tromboebolismo y una disminución
en el cáncer colorectal, cáncer de endometrio
y fracturas de cadera. Por lo anterior y realizando
un minucioso estudio del reporte whi, el American College
of Obstetricians and Gynecologists (acog) recomienda
que la indicación de la THR debe individualizarse
tomando como base los factores de riesgo y condiciones
específicas de cada paciente, pues la terapia
hormonal puede provocar agravamiento o beneficios. La
indicación a corto plazo de la THR en los síntomas
menopáusicos parece ser razonable para las mujeres;
los beneficios de su indicación parecen sobrepasar
los riesgos.
En conclusión, la decisión del uso de
la THR debe ser una decisión personal, individualizada,
efectuada luego de consultas entre la mujer y su médico
y tomando en cuenta los beneficios y los riesgos individuales
derivados de su uso. En mujeres de riesgo, utilizar
alternativas de tratamiento.
Mujeres de 65 o más años. Causas de mortalidad:
cáncer, enfermedades del corazón y enfermedad
pulmonar obstructiva. Las causas de morbilidad son incontinencia
urinaria, diabetes, deformidades ortopédicas,
enfermedades cardiovasculares, deterioro de la audición
y visión, demencia senil, depresión, enfermedades
de la tiroides, influenza, vértigo e infecciones
otorrinolaringológicas. En el ámbito ginecológico
la atrofia vaginal senil y alteraciones de la estática
pélvica son las principales.
En la historia clínica, además de consignar
el motivo de visita, preguntar sobre su salud en general,
dieta, actividad física, uso de medicamentos,
drogas o alcohol, prácticas sexuales e incontinencia
urinaria y fecal. Realizar un examen físico minucioso
de tórax, abdomen, pelvis con tacto rectal y
recto-vaginal, piel de genitales tratando de detectar
cambios de coloración o úlceras. Los estudios
de apoyo diagnóstico son: la citología
cervical, examen general de orina, química sanguínea,
colesterol y perfil lipídico, mastografía,
sangre oculta en heces, rectosigmoidoscopia. En mujeres
de alto riesgo, detección de ets, colonoscopia,
hepatitis “C”, tuberculosis, perfil tiroideo
y vih bajo consentimiento informado. Las sugerencias
sobre la higiene general y bucal, el ejercicio adecuado
para su edad, manejo del estrés y estados de
depresión deben ser consultados tan pronto se
detecten.
La hipertensión arterial, dislipidemias, obesidad
y diabetes mellitus deben ser manejadas por especialistas
en cada área.
Las recomendaciones sobre la autoexploración
mamaria, la protección de la piel de los rayos
solares y la thr se deben platicar con la paciente (de
preferencia
acompañada de un familiar) para dejar en claro
las indicaciones y efectos posteriores.
Las inmunizaciones sugeridas suman a la difteria, tétanos,
influenza, pneumococo y en grupos de riesgo la hepatitis
A, B y varicela.
Las indicaciones para la detección precoz de
los diferentes tipos de cánceres ginecológicos
se describen en los respectivos capítulos de
este libro. Se agrega a las ets como causa de enfermedad
aguda, crónica, infertilidad, muerte y como factor
de riesgo para el desarrollo del cáncer genital
femenino; su conocimiento, detección y tratamiento
oportunos deben ser parte importante del cuidado de
salud de las pacientes, ya que causan graves consecuencias
médicas, sociales, económicas y psicológicas
para millones de mujeres. Es conveniente consultar la
Norma Oficial Mexicana (nom) para la prevención
y control de enfermedades de transmisión sexual.
BIBLIOGRAFÍA
• Norma Oficial Mexicana (NOM-039-SSA2-2002) para
la prevención y control de las infecciones de
transmisión sexual. Comité Consultivo
Nacional de Normalización de Prevención
y Control de Enfermedades. Secretaría de Salud.
• Bankowski BJ, Hearne AE, Lambrou NC, Fox HE.
The John Hopkins manual of gynecology and obstetrics.
2a ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
• Coronel-Brizio P, Coronel PP. Ginecología
Oncológica. 1a edición. Xalapa, Veracruz,
México. Editorial de la Universidad Veracruzana,
2005.
Bliografía
• Norma Oficial Mexicana (NOM-039-SSA2-2002) para
la prevención y control de las infecciones de
transmisión sexual. Comité Consultivo
Nacional de Normalización de Prevención
y Control de Enfermedades. Secretaría de Salud.
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2a ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
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Oncológica. 1a edición. Xalapa, Veracruz,
México. Editorial de la Universidad Veracruzana,
2005.