Nombre completo (requerido)

Matrícula o número de personal(requerido)

Domicilio Calle y número(requerido)

Teléfono casa (requerido)

Teléfono móvil(requerido)

Email(requerido)

Dependencia o Entidad Académica(requerido)

Hechos o situación denunciada

Pruebas disponibles

Autoridad (es) o Funcionario (s) que señala como responsables

Región

Derechos universitarios que considera afectados

Peticiones

Otros datos

¿Cómo se enteró de la existencia de la Defensoría?
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