REVISTA DE DIVULGACIÓN CIENTÍFICA Y TECNOLÓGICA DE LA UNIVERSIDAD VERACRUZANA
Mayo•Agosto
de 2012
Volumen XXV
Número 2
Editorial
Desecho de unos, tesoro de otros: escarabajos del estiércol
Los encinos: un tesoro poco valorado
Dunas costeras: ¿las destruimos o las cuidamos?
El ecoetiquetado: estrategia para la miel melipona
El sistema olfatorio: el sentido de los olores
¿Qué son y para qué sirven los antioxidantes?
La glutamina: suplemento alimenticio estrella
La carne de calidad: cuestión de bienestar
Hacia una genética celular del cáncer
Tuberculosis pulmonar y diabetes: la salud en Veracruz
Bacterias probióticas para la prevención de la caries
Ni ángel ni demonio: la tragedia de Alan Turing
Un mundo profuso e intoxicado
La historia del microscopio (Segunda parte)
DISTINTAS Y DISTANTES, MUJERES EN LA CIENCIA
Marie-Sophie Germain: la matemática como estrategia de vida
CURIOSIDADES CIENTÍFICAS
No solo de la vista nace el amor
NUESTROS COLABORADORES EN ESTE NÚMERO
Contenido
 

Tuberculosis pulmonar y diabetes: la salud en Veracruz

Lucía Monserrat Pérez Navarro
y Roberto Zenteno Cuevas

La tuberculosis (TB) y la diabetes mellitus (DM) son dos enfermedades que han acompañado a la humanidad a lo largo de su historia, y hay referencias sobre la primera de ellas desde el año 460 a. C., mientras que de la diabetes la referencia más antigua se encuentra en el Papiro de Ebers, hallado en Egipto y que data del siglo XV a. C.

A pesar de tener diferentes etiologías, ambas enfermedades guardan entre sí una estrecha relación. En la actualidad, han cobrado gran importancia debido a que se han convertido en causas principales de mortalidad y morbilidad. México enfrenta hoy dos grandes problemas de salud pública: por un lado, la necesidad de hacer frente a las enfermedades infecciosas emergentes, como es el caso de la tuberculosis, y por el otro, el cada vez mayor impacto que tienen las enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes. Sin embargo, los últimos años han venido evidenciando un incremento considerable de un fenómeno ya conocido pero escasamente referido, el cual combina estos dos padecimientos, es decir, una morbilidad mixta: el llamado binomio TB-DM.

Se ha reportado que los pacientes con diabetes muestran una mayor susceptibilidad a las enfermedades infecciosas, dentro de las que se ubica la tuberculosis, lo cual puede deberse a que las personas con altos valores de glucosa en la sangre tienen una respuesta inmune disminuida, lo que alienta el desarrollo de la tuberculosis. Por otro lado, algunos estudios epidemiológicos han demostrado que los diabéticos tienen hasta tres veces más riesgo de desarrollar tuberculosis que quienes no lo son, y que la diabetes es un factor de riesgo importante para el desarrollo de la tuberculosis resistente a los fármacos.

Pero, ¿qué caracteriza a estos padecimientos y cómo influye uno sobre el otro? Es esto justamente lo que abordaremos en estas líneas.

La tuberculosis

La tuberculosis es una enfermedad de origen infeccioso causada por un grupo de bacterias del orden Mycobacterium, siendo principalmente M. tuberculosis la que con mayor frecuencia afecta al ser humano; Estas bacterias viven dentro de las células, siendo sus principales huéspedes las células del sistema inmunitario que residen en los alveolos pulmonares (macrófagos alveolares).



La tuberculosis pulmonar es la forma más frecuente y el infectante de mayor importancia epidemiológica, pues afecta a las personas independientemente del sexo, y con predominio en aquellas que se hallan en edad productiva, por lo que es considerada como un problema de salud pública. También puede afectar diferentes órganos y el estado general de manera tal que, si no es tratada oportuna y eficientemente, puede provocar la muerte a quien la padece.

La tuberculosis es principalmente transmitida de persona a persona por vía respiratoria, a través de las gotitas que se expulsan cuando un individuo infectado tose, estornuda, habla o canta. Los bacilos tuberculosos forman los núcleos de esas pequeñas gotitas, que son lo suficientemente pequeñas (1-5 micras de diámetro) como para permanecer suspendidas en el aire durante varias horas. Las partículas de mayor tamaño, aunque contienen un mayor número de bacilos, son menos contagiosas pues caen al suelo por gravedad, o, en el caso de ser inhaladas, el moco y la tos las eliminan.

La transmisión del bacilo de una persona infectada a una sana depende de cuatro factores: las características del enfermo, el entorno en que tiene lugar la exposición, la duración de la exposición y la susceptibilidad del receptor. La capacidad de infectar de un enfermo dependerá de la cantidad de bacilos expulsados, lo que está en relación directa con la frecuencia de la tos y la existencia de lesiones en los pulmones.

Existen diferentes etapas en la infección humana por M. tuberculosis. En el Estadio I, los bacilos son capturados por los macrófagos alveolares en los alvéolos pulmonares, donde se multiplican y favorecen la liberación de interleucina por los macrófagos y monocitos (glóbulos blancos), que de nuevo fagocitarán a los bacilos. En el Estadio II, o estado de simbiosis, también conocido como fase de crecimiento logarítmico, se produce una acumulación de monocitos y bacilos en las células entre los días 7 y 21 posteriores a la infección. La posterior muerte del tejido y de los macrófagos, conocida como necrosis caseosa, se produce en el estadio III, creando así un medio desfavorable para la multiplicación de los bacilos. Con la sensibilización de los glóbulos blancos del tipo CD4 se da lugar a la formación de los granulomas que caracterizan a la enfermedad, considerado como el estadio IV. finalmente, el estadio V aparecerá si la secuencia de la enfermedad continúa y el material contenido en los granulomas sale a la vía aérea.


Dichos estadios evidencian el papel fundamental que posee el sistema inmune, en virtud de que, de acuerdo a la capacidad de la respuesta inmune del individuo, la infección puede progresar rápidamente, desarrollarse en algunos años o no hacerlo nunca. Se ha demostrado que 5% de los individuos con un sistema inmune disminuido desarrolla la enfermedad en los dos años siguientes a la primera vez en que hay contacto con el bacilo –la llamada primoinfección–, y que otro 5% la desarrollará más tarde; es decir, 10% de las personas con un sistema inmune debilitado sufrirán la enfermedad en algún momento de su vida.

El control de la tuberculosis se ha venido complicando gradualmente por la aparición de casos de infección conjunta con el virus de la inmunodeficiencia humana, por la diabetes mellitus y por la resistencia cada vez más frecuente a los fármacos.

A pesar de que la resistencia a los fármacos en la tuberculosis se identificó en 1950, inmediatamente después de haber comenzado la terapia farmacológica, no fue sino hasta la década de los 90 que este fenómeno atrajo la atención internacional debido a los brotes de tuberculosis resistente a múltiples fármacos en diversos países. Tal resistencia se define como la capacidad de los organismos para sobrevivir o multiplicarse en presencia de concentraciones de antibióticos que normalmente destruirían o inhibirían su crecimiento.

En el caso particular de la tuberculosis, se encuentran descritos cuatro tipos de resistencia:

a) la monorresistencia, que es la resistencia a uno de los siguientes medicamentos: rifampicina, isoniacida, etambutol, pirazinamida y estreptomicina; b) la polirresistencia, que es la resistencia a más de un fármaco, exceptuando la isoniazida y la rifampicina; c) la multirresistencia, que es la resistencia simultánea a la isoniacida y la rifampicina, y d) la farmacorresistencia extendida, esto es, la resistencia a todos los medicamentos anteriormente citados, además de algunos de los llamados de “segunda línea”.

La farmacorresistencia dificulta el manejo y el control clínico de la tuberculosis en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud estima que 20% de los casos de tuberculosis son resistentes a un antibiótico y 5.3% a la isoniacida y a la rifampicina, lo que es un punto rojo de atención para todas las instancias encargadas de brindar atención médica a la población.

La diabetes mellitus tipo 2

En México, la diabetes es una enfermedad que, de acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud 2000, mostraba en ese año una prevalencia de 7.5% en la población de 20 años y más. Se trata de una patología de índole endocrina, definida como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por una elevada cantidad de glucosa en la sangre (hiperglucemia); en ella, los pacientes muestran una alteración en la utilización y aprovechamiento de los carbohidratos, grasas y proteínas provenientes de los alimentos; grados variables de resistencia a la acción de la insulina por los tejidos periféricos, e inflamación crónica que favorece una disminución del número de glóbulos blancos en las lesiones inflamatorias. Los enfermos de diabetes se caracterizan por desarrollar complicaciones crónicas, macrovasculares y microvasculares de largo plazo.

Se ha demostrado que los enfermos de diabetes sufren alteraciones en su sistema inmune, tanto de la respuesta inmune innata como adaptativa, lo que los hace mayormente susceptibles al desarrollo de infecciones. La disminución del poder fagocitario de los glóbulos blancos puede estar directamente relacionada con el grado de hiperglucemia, sobre todo si hay desnutrición, trastornos de la hidratación o del grado de acidez o alcalinidad de la sangre. La capacidad para moverse y para matar bacterias de los glóbulos blancos también se encuentra muy disminuida. Estas anormalidades contribuyen al aumento de la susceptibilidad y la severidad de las infecciones, haciendo a los enfermos un blanco fácil de la tuberculosis.

El binomio TB-DM

Frecuentemente se señala que el virus de inmunodeficiencia humana se está posicionando como una de las principales comorbilidades asociadas a la tuberculosis, lo que plantea nuevos escenarios y dificulta el manejo clínico y epidemiológico de esta última enfermedad. Sin embargo, el panorama en México y Veracruz es completamente distinto, ya que se ha venido observando un importante nivel de asociación entre la tuberculosis y la diabetes, por lo que los implicados en la solución de este problema deben dedicarse a hallar mejores respuestas.

En los pacientes diabéticos con control glucémico aceptable, la frecuencia de infecciones es similar a la encontrada en la población general, pero si hay un mal control glucémico la incidencia de infecciones aumenta considerablemente. Del mismo modo, se ha evidenciado que los sujetos diabéticos muestran una mayor susceptibilidad y frecuencia de infecciones bacterianas y cuadros de mayor gravedad, siendo la tuberculosis pulmonar la que tiene la mayor asociación1.

Es innegable la participación del sistema inmune para contener la infección por tuberculosis, y el descontrol glucémico observado en pacientes con diabetes tiene un importante papel en la funcionalidad del sistema inmune y en el desarrollo de esta enfermedad. Así, tenemos que la diabetes está asociada a un mayor tiempo para que sean negativos los cultivos de M. tuberculosis, al fracaso del tratamiento y a una elevada tasa de mortalidad en pacientes sometidos al tratamiento de la tuberculosis.

Aunado a lo anterior, se observa un acelerado incremento de la tuberculosis farmacorresistente en individuos con diabetes, pues tienen hasta ocho veces más riesgo de desarrollar aquella. En este sentido, se plantea que la diabetes altera la respuesta al tratamiento antituberculoso debido a una disminución de los niveles del antibiótico en la sangre; por ejemplo, en el caso del antibiótico rifampicina, se ha observado una disminución de 53% en su concentración habitual en los pacientes con el binomio TB-DM. Este comportamiento está al parecer relacionado con la interacción de dicho antibiótico con fármacos administrados para el control de la diabetes, tales como las sulfonilureas y las biguanidas, lo que reduce su eficacia y, en consecuencia, aumenta la predisposición a desarrollar resistencia.

En fin, la interacción de la diabetes y la tuberculosis afecta principalmente a la población económicamente activa, lo que tiene un grave impacto en el sistema de salud, la sociedad y los recursos médicos y físicos necesarios para su tratamiento. Además, se aprecia un considerable incremento en los costos de dichos servicios ya que, en caso de ocurrir farmacorresistencia o fallas en el tratamiento se requiere acrecentar la demanda de fármacos especializados, el número de días de hospitalización necesarios para la recuperación y las medidas necesarias para evitar la transmisión de la tuberculosis a las personas no diabéticas.

Si bien está demostrado que los enfermos de diabetes tienen una mayor propensión a desarrollar tuberculosis y que hay una amplia bibliografía sobre cada tema por separado, la información relacionada con el desarrollo y evolución del binomio es escasa y se pone énfasis en el papel que pudiera tener la diabetes en la generación de la farmacorresistencia. Aun así, lo anterior es de vital importancia al considerarse que el estado de Veracruz ocupa el octavo lugar en el país en cuanto a casos de tuberculosis pulmonar, el primer lugar en los de farmacorresistencia y un lugar importante en casos de diabetes, con una prevalencia de 16.1% en la población de entre 20 y 69 años, lo que plantea grandes desafíos para el desarrollo de investigación que permita entender esta dinámica y ofrecer respuestas a la población veracruzana afectada.

Para el lector interesado

  • Aguilar, S. (2005). Diabetes y tuberculosis: en el laberinto del subdesarrollo. Revista de Investigación Clínica, 57(1), 82-84.
  • Organización Mundial de la Salud (2009). Global tuberculosis control.
    Disponible en línea: www.who.int/tblpublications/global_report/2009/pdf/fullreport.pdf.
  • Zenteno, R. (2006). Tópicos selectos de la salud pública. Tuberculosis: realidades y perspectivas. Xalapa: Instituto de Salud Pública de la Universidad Veracruzana.

1Ésta tiene una incidencia de 15.9 por cada 100 mil en el país, mientras que en el estado de Veracruz es de 28 por cada 100 mil.