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      ENTREVISTA
     
      Jacobo Finkelman: Construir la equidad en un sistema inequitativo
     
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Jacobo Finkelman: Construir la equidad en un sistema inequitativo

Alma Cruz Juárez y Liliana Calatayud Duhalt

Con una nutrida asistencia, el pasado marzo se llevó a cabo en Boca del Río la Expo Salud Veracruz 2007, organizada por el Gobierno del estado a través de la Secretaría de Salud. La temática sobre la que versó la Expo fue múltiple y variada, desde algunos aspectos tanatológicos en el adulto mayor o la enfermedad de Parkinson, hasta sobre la política y cómo conducirse ante los medios de comunicación. Dentro de dicho acontecimiento, formado por exposiciones comerciales, espacios para la reflexión de problemas en salud, foros académicos y científicos, sesiones plenarias y conferencias magistrales, participó como  conferencista uno de los personajes que más sabe sobre salud pública en nuestro país, por lo cual fue, hasta enero del presente año, representante en México de la Organización Panamericana de la Salud. Después de la conferencia, apoltronados sobre los banquitos de medio metro de altura y escaso diámetro y tomando un improvisado café, el doctor Finkelman –en extremo amable y  sencillo– nos habló sobre la globalización en salud en la enorme sala del WTC. El doctor Finkelman obtuvo su título de médico cirujano en la Facultad de Medicina de la  Universidad Nacional Autónoma de México y la maestría en Salud Pública y Administración Médica en la Escuela de Salud Pública de México. Ha impartido numerosos cursos en epidemiología en salud ambiental y toxicología en diversos países.

¿Qué debemos entender por globalización y salud?

En una primera forma, tal vez muy simplificada, es la eliminación de fronteras para los temas que se asocian con los riesgos y los efectos para la salud.

¿Cuáles son los lados positivos y cuáles los oscuros de la globalización?

Empecemos con los positivos. La globalización está llevando a crear bienes públicos internacionales que sin la menor duda benefician a todos. El hecho de poder hacer accesible el conocimiento a muchos, permite que se incorporen, de una forma más razonable, políticas públicas y que existan mecanismos para que la población participe de forma democrática en la vigilancia de las  instituciones. En cuanto a los negativos, se han profundizado las inequidades. Los diferentes  estudios que ha hecho la Organización de la Salud señalan que, cuando menos en el caso de América Latina, no estuvo lo suficientemente preparada para atender la importancia y la trascendencia de la globalización. Su ingreso llega a influir en la inversión en salud y cómo ésta, a su vez, llega a polarizar la presentación de programas cada vez más segmentados.

Recientemente, en la Organización de las Naciones Unidas, en uno de los informes sobre seguridad pública mundial, se sostiene que los riesgos y las oportunidades para la salud de un mundo más interdependiente exigen nuevas y novedosas formas de cooperación internacional.

¿Es factible promover nuevas formas de colaboración internacional para enfrentar estos retos?
¿Cuáles serían esas formas de colaboración?

Nosotros, en la OPS, estamos totalmente convencidos de que los países –indistintamente de su grado y desarrollo– tienen cosas que aportar; es decir, no hay que ver simplemente el fenómeno tradicional de que los más ricos aportan a los pobres y los pobres tienen poco que dar. Pensamos que deben ser relaciones más equilibradas y, para ello, la construcción de espacios de colaboración recíproca es importante. Más que la presencia del constructor especializado, es fundamental aprovechar los recursos que cada uno de los países puede disponer para la cooperación internacional; esto hace que se vea el espacio académico como algo más importante. Ahora bien, que las organizaciones de la sociedad civil también tengan mayor presencia, al igual que las organizaciones de naturaleza académica, quiere decir que no es ya necesariamente el sector público el que debe tener la mayor incidencia, sino una oferta más integrada en función a los problemas que se estén manejando. La introducción de la Internet vino a cambiar también radicalmente la manera en cómo vincular la información en función de las necesidades específicas. Hoy, cualquier país tiene acceso a muchísima información que se produce en cualquier lugar del mundo. Las barreras, en efecto, siguen siendo, en algunos casos, tecnológicas y, en otros casos, idiomáticas; pero la Internet vino a modernizar y a trascender, de una forma radical, acciones más concretas. Hay siempre preocupación –en el caso de la red– de que no se tenga la competencia o capacidad para interpretar la información; en ese sentido, nuevas acciones de la cooperación internacional siguen ayudando a traducir información sobre propuestas concretas.

En el plano internacional, todos los países enfrentan riesgos y oportunidades para la salud. En el caso especifico de nuestro país, ¿cuáles son los riesgos y cuáles las oportunidades?

Yo lo pondría de una forma distinta; diría que el principal desafío que el sistema de salud tiene en el país es, por un lado, cómo construir equidad en un sistema económicamente inequitativo. La población tiene accesos diferenciados a la salud en función de su capacidad de compra, en función de la forma en como se han organizado diferentes grupos de la sociedad. Por ejemplo, hay algunos sectores que tienen acceso al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS); otros lo tienen al Instituto de  Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE); otros tienen poder de compra para ir a los servicios particulares, y muchos no tienen nada; entonces, la demanda está segmentada por el poder de compra. En cuanto a la oferta, esta consiste en programas que no están bien consolidados. Las diferentes organizaciones ofrecen programas preventivos; los tiene el IMSS, los tiene el ISSSTE, los tiene PEMEX, los tienen las universidades; sin embargo, no están consolidados. Hay allí una gran pérdida de energía y de recursos. Si hubiera una mejor coordinación en la oferta, habría mayor capacidad de respuesta. De ahí que tengamos el desafío de entender la demanda en función del poder de compra y de cómo subsidiar ese poder de compra, de tal manera que haya accesos menos inequitativos, porque es la única forma para corregir los problemas de las inequidades en el acceso. Para eso se requiere inversión pública, para corregir justamente esas deficiencias de poder de compra y, por otro lado, con la oferta, un poder organizacional más  conveniente, mucho más coherente, y diferentes programas, mejorados tanto en los aspectos  promocionales como en los preventivos.

¿Qué modelo ideal sugiere?

La propuesta del sistema único de desarrollo de Brasil, que ha tratado de corregir los programas por el lado de la oferta, así como entender que aunque las poblaciones pueden tener diferentes expectativas, hay una oferta similar para todos, indistintamente del poder de compra. Existen programas similares en Canadá; no obstante, de Canadá habrá que entender que es una población mucho más homogénea. Pero Brasil tiene exactamente las mismas deficiencias que México; es decir, podemos ver que tiene un gradiente social muy marcado. De entre las poblaciones que tienen mejores condiciones socioeconómicas y aquellas que están totalmente desprotegidas, la corrección debe ser por el lado de la oferta. En Canadá, los niveles son menos discrepantes en el ingreso y, por lo tanto, puede tener una sociedad más homogénea que la de Brasil.

Doctor, con respecto a los sistemas de salud, ¿quién evalúa el desempeño de los sistemas de salud?, ¿la OMS? Y si es así, ¿qué resultados ha tenido esa evaluación en nuestro país?

Yo creo que valdría la pena ser un poco cuidadosos, porque a la OMS no le compete en un plano concreto hacer estas evaluaciones, sino que le compete proponer los instrumentos, de tal manera que cada uno de los países pueda analizar cómo se está desempeñando en función a esos  instrumentos. En el año 2000 se intentó hacer un análisis comparativo en la mayoría de los países; esto es indicativo de que tal vez se necesita todavía construir mayores consensos. Sin embargo, lo que sí es importante es que en este momento ya haya una propuesta metodológica que cubre los diferentes aspectos relacionados con coberturas, que los países pueden utilizar para hacer sus propias autoevaluaciones. Al final de cuentas, yo creo que lo más importante no es lo que se diga en los foros internacionales, sino el nivel de satisfacción que tenga la población. En ese sentido, las universidades, los espacios legislativos, las cámaras, tendrán que desempeñar un papel mucho más protagónico.

Para complementar lo que dijo del modelo de Brasil, ¿cuál sería para usted un sistema de salud eficiente?

Aquel que consiga más con menos, pero sin sacrificar el punto de inversión, porque también puede llegar a lo absurdo, esto es, a tratar de hacer lo menos que se pueda en función de los recursos disponibles. Se lo contestaré de una forma diferente. El sistema de salud lucha por tres tipos de sistemas: los que están basados en recursos fiscales donde tal vez el lema es “tanto tengo, tanto hago”; o sea, si yo reporto tanto en los impuestos y le dedico tanto a la salud según los diferentes mecanismos que cada país defina, lo que haga será hasta el límite de los recursos  fiscales que hayan sido asignados al tema; por definición, siempre van a ser limitados, y estoy partiendo de la base de que se va a hacer aquello que busque reducir al máximo el desperdicio. El segundo sistema es el de derechos y obligaciones, que son los sistemas de los seguros. Yo tengo la obligación de aportar, pero a cambio tengo el derecho de recibir, y ese es un sistema más equilibrado porque no depende únicamente de una fuente. En ese momento se pueden construir
diferentes canastas que pueden aportar recursos, pero construye un sistema de derechos y obligaciones para las diferentes partes. El tercer sistema es el lucrativo, en donde el lema sería “tanto gano, tanto hago”; yo creo que este es el más inapropiado. Pienso que hay que buscar el equilibrio entre los dos primeros sistemas. Deben repensarse algunos de los elementos de los desequilibrios que existen, sobre todo en los sistemas segmentados de salud, como los que existen en México.

Dentro de la agenda reciente de la OPS, ¿cuáles son las prioridades de salud?

Mire, nosotros lo manejábamos en función de una agenda de cooperación, en donde incluimos tres estrategias de cooperación. La primera era todo aquello en lo que México tiene condiciones para aportar a los demás, porque el nuestro es un país que es referencia en algunos aspectos. Es importante que la comunidad internacional conozca lo que el país hace y lo que va a aprovechar, ya que es la forma más directa para ayudar a construir bienes públicos internacionales en los que se vea la presencia mexicana, que no siempre es reconocida. La segunda estrategia de cooperación fue ayudar al diálogo en un sistema segmentado, porque no siempre es fácil que una parte, aunque tenga como mandato ser la rectora del sistema, tenga la facilidad para convocar a la discusión en determinados temas; entonces, la neutralidad que la organización ofrecía facilitaba el diálogo no sólo entre las instituciones públicas o privadas o entre instituciones de servicio e instituciones académicas; es decir, ayudaba a la construcción de la agenda nacional de salud; y la tercera estrategia fue fortalecer aquellas áreas en donde se notaban deficiencias y en donde se veía como estratégico el que hubiera aportes internacionales, sobre todo de conocimiento para el desarrollo de la capacidad nacional; eso era en resumen la forma de cómo nosotros organizábamos el trabajo. Desde el punto de vista de los problemas de salud, los veíamos en una secuencia, en particular los aspectos relacionados con la promoción de la salud, que son esencialmente espacios  intersectoriales, porque hay que pensar que las políticas públicas de salud no se dictan únicamente desde la Secretaría de Salud, sino también desde otros sectores, como el industrial o educativo, que participan construyendo políticas que sean factibles y apropiadas para la salud, como por ejemplo ayudando a fortalecer programas preventivos de tal manera que haya una reducción en la carga de enfermedad y, luego, apoyar los problemas de naturaleza existencial, que es corregir justamente el hecho de que la promoción y la prevención aún no estén suficientemente desarrolladas, y se  necesita poder atender los aspectos existenciales; en otras palabras, no romper esa falsa dicotomía de la promoción, la prevención y la asistencia.

Hablando de bienes públicos con respecto al conocimiento, ¿qué papel desempeña éste en la globalización?

Un papel central, o sea, la forma de construir bienes públicos tiene un elemento fundamental, que es el conocimiento, porque si no surge a partir de la evidencia, podemos terminar con la conducción de propuestas públicas que estén basadas, por ejemplo, en principios ideológicos o religiosos. Por ello es muy importante el conocimiento.

Se considera que uno de los motores de la globalización es la revolución de las telecomunicaciones. ¿Qué perspectivas abre la telemedicina para resolver los problemas de salud?

Muchas. Tengo la impresión de que es un campo que va a tener cada vez más importancia, pero que en este momento no está suficientemente regulado. Tampoco estoy proponiendo que se regule de inmediato, porque también hay posibilidades de que a través de la telemedicina se pueda caer en situaciones iatrogénicas, o sea, que uno sin querer produzca daño; pero quiero partir de la base de que eso ocurrirá en muy pocos casos, y que en la mayoría de ellos el que la medicina pueda llegar en una forma virtual a rincones en los que en este momento no existe, seguramente va a traer más beneficios que daño; no obstante, tenemos que estar totalmente conscientes de que, por ejemplo, una mala interpretación de una radiografía o de algunos signos vitales, en fin, algo de lo que se esté manejando a distancia, justamente dentro de lo que es virtual, puede ser motivo de algún error. Pero si tenemos una visión optimista, seguramente la telemedicina será un espacio de crecimiento  positivo.

¿Estas nuevas tecnologías generarán nuevas formas de exclusión social?

En la medida en que no haya inversiones, sí. Es el caso, por ejemplo, del futuro de la medicina genómica, que puede crear no sólo grandes problemas de inequidades sino también nuevos  conflictos éticos. Pero también tenemos que ver las ventajas de lo que ella representa. Si nos vamos a detener únicamente por los elementos negativos, podemos perder de repente un caudal de oportunidades que pueden hacer que la población reciba la mejor atención.

La UNICEFha hecho una nueva propuesta de lo que debería ser la globalización, que de alguna manera se quiere ver como deshumanizada, y ha hablado de un ajuste con rostro humano, es decir, una globalización con rostro h u - mano. ¿Podría ser esta una alternativa para la  globalización?

De hecho, las crisis de la globalización son crisis de civilización. En este momento estamos manejando como elementos centrales de la globalización, además de los elementos materiales, los elementos culturales o los del bienestar; definitivamente esa propuesta es compatible con la nueva corriente de pensamiento –no sólo de la UNICEF sino que está ocurriendo en muchos grupos de reflexión– de que el desarrollo sostenible es un elemento clave, basado en elementos no estrictamente materiales sino en los elementos de bienestar y de espiritualidad.

¿Y el papel de la ciencia dentro de la globalización?

Sin conocimiento no tenemos forma de construir elementos de evidencia; la evidencia es la piedra angular para poder combatir muchos de los elementos que podrían contagiar los sectarismos en la sociedad.

Don Jacobo comenzó su carrera profesional en el Instituto Mexicano del Seguro Social como jefe dePlaneación de Investigaciones Científicas en Salud Pública y como coordinador de la maestría de Ciencias de la Salud Pública de la Universidad Autónoma Metropolitana. Comenzó a relacionarse con la OPS como consultor en 1976. En 1977 obtuvo el cargo de asesor regional en vigilancia epidemiológica, y en 1980 pasó a ser el coordinador de dicha área. En 1981 fue transferido a México, su país natal, para ser director del Centro Panamericano de Ecología Humana y Salud. En 1993 fue nombrado representante de la OPS/OMS en Guatemala, y en 1998 fue transferido con el mismo puesto a Brasilia, Brasil.