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La parálisis cerebral

Virginia López Hernández y Stefan M. Waliszewski

¿Qué es?

La parálisis cerebral se define como un grupo de trastornos crónicos y persistentes del movimiento o de la postura, de comienzo precoz, ocasionados por diversos procesos patológicos no progresivos que acontecen en el cerebro inmaduro. Con frecuencia, al déficit motor se asocian otras manifestaciones, tales como retraso mental, alteraciones del aprendizaje y del lenguaje, crisis epilépticas, afectación auditiva, trastornos visuales y problemas de convivencia social.
Aun cuando la parálisis cerebral es una encefalopatía crónica no progresiva, la evolución natural de ciertas patologías cerebrales que conllevan atrofia progresiva, cicatrización y tumores de células no neuronales del sistema nervioso central puede confundirse con las encefalopatías degenerativas, por lo que se debe excluir en un niño una enfermedad degenerativa con evolución progresiva, toda vez que no es habitual en la parálisis cerebral.
Las alteraciones funcionales de los patrones motores del tono muscular propios del lactante o del niño pequeño inciden sobre la postura y el movimiento corporal espontáneo producido por la patología. Estas alteraciones obligan a llevar a cabo controles evolutivos para no emitir prematuramente el diagnóstico de parálisis cerebral hasta los tres o cuatro años de edad. Algunos niños con retraso en la adquisición de las capacidades motoras y signos neurológicos precoces leves, tales como la tonicidad anormal transitoria del lactante y la maduración asimétrica del tono, compatibles con la sospecha diagnóstica de parálisis cerebral, tienden a mejorar e incluso a adquirir una motricidad normal en la infancia temprana. Sin embargo, una cuarta parte de estos niños muestran evolutivamente hiperactividad y dificultades de aprendizaje.

¿A qué se debe?

Debido a sus diferentes manifestaciones, uno de los problemas más difíciles respecto de la parálisis cerebral es conocer su origen. Así, se considera que la parálisis cerebral se produce en los periodos prenatal, perinatal o posnatal y sus manifestaciones se presentan en los cinco primeros años de vida. Los mencionados periodos se definen del modo siguiente:
Prenatal (periodo que precede al nacimiento). Comprende los factores hereditarios, falta de oxígeno, amenaza de aborto, hemorragia cerebral, toxoplasmosis, exposición a rayos X o trastornos metabólicos.
Perinatal (periodo de la vigésimo octava semana de gestación hasta los primeros siete días después del parto). Durante este periodo la parálisis cerebral se origina por desprendimiento de placenta, parto prematuro, presentación de cara o pélvica, intoxicaciones o convulsiones.
Posnatal (periodo después del nacimiento). Comprende los traumatismos cerebrales, infección del sistema nervioso central, incompatibilidad del factor sanguíneo Rh, accidentes cardiovasculares, deshidratación grave o intoxicaciones.

¿Qué tan frecuente es?

Los avances en la asistencia obstétrica y perinatológica han logrado disminuir la mortalidad de los niños con un peso menor de 1,500 gramos al nacer. La capacidad de los cuidados intensivos neonatales para disminuir la prevalencia de complicaciones expresadas en la parálisis cerebral depende de que el recién nacido no quede dañado al comienzo del tratamiento. La prevalencia de la parálisis cerebral en los países desarrollados se sitúa en alrededor de 2 a 2.5 por cada 1,000 recién nacidos vivos. De hecho, hay un aumento de la incidencia de parálisis cerebral en los recién nacidos con bajo peso, especialmente por debajo de los 1,500 gramos , y asimismo prevalencia de tal parálisis que afecta sólo un lado del cuerpo (hemiplejia). Además, es posible demostrar que hay una relación entre la parálisis cerebral y el bajo peso, el nacimiento prematuro y la oxigenación deficiente al nacer. Hay menor incidencia de esa parálisis cerebral que se expresa mediante movimientos involuntarios (atetoide) debidos a niveles altos de bilirrubina (un producto de degradación de la hemoglobina). Sin embargo, ha ido en aumento la diaplejía espástica, la cual afecta a ambas piernas y está relacionada con el nacimiento prematuro.

Los problemas en las diversas fases

Los problemas durante el desarrollo intrauterino se consideran como las principales causas de parálisis cerebral. Por ello, los estudios epidemiológicos que comprenden la vigilancia durante el embarazo, el parto y el desarrollo neurológico temprano del neonato han puesto en evidencia las características que posibilitan un pronóstico de parálisis cerebral en un niño, mismas que son, a saber:
1) Un parto complicado con presentación anormal. Los bebés con parálisis cerebral en un trabajo de parto presentan primero los pies en lugar de la cabeza. Los niños que después del parto sufren problemas respiratorios y vasculares pueden desencadenar un daño cerebral por falta de oxigenación. El parto múltiple se asocia como factor de riesgo de parálisis cerebral en virtud de las condiciones de oxigenación.
2) Las malformaciones congénitas de la espina dorsal, hernia en el área de la ingle y mandíbula anormalmente pequeña son predoctores de la parálisis cerebral.
3) La evaluación pediátrica del recién nacido a través de la escala Apgar refleja la condición del bebé: su frecuencia cardiaca, respiración, tono muscular, reflejos y color de la piel durante los primeros minutos después del parto. Una puntuación baja después de 10 a 20 minutos del parto indica que el recién nacido tiene problemas cerebrales. Las convulsiones en el recién nacido se correlacionan con daño cerebral y hacen factible un pronóstico de parálisis cerebral en la niñez.
4) Un parto prematuro (antes de trigésimo tercera semana) y bajo peso al nacer (menor de 1,500 gramos ) se relacionan con el riesgo de desarrollar parálisis cerebral.
5) La hemorragia vaginal del sexto al noveno mes de embarazo y la excreción urinaria de proteínas se asocian con una alta probabilidad de que el recién nacido manifieste parálisis cerebral.
6) Una anomalía de la glándula tiroides, en la cual la secreción de hormona tiroidea suele estar aumentada (hipertiroidismo maternal), así como el que la madre padezca retraso mental o convulsiones durante el embarazo, son indicadores que el bebé puede sufrir parálisis cerebral.
Estas evidencias hacen necesario vigilar a los niños para identificar el riesgo de una lesión cerebral, aunque la presencia de tales características no indica necesariamente que el bebé desarrolle parálisis cerebral.
Existen muchos síndromes del trastorno motor no progresivo que forman parte de la sintomatología enlistada. Al considerar que el órgano donde se suscita la parálisis es el cerebro en desarrollo, éste puede sufrir interferencias desde la concepción hasta la infancia temprana; por lo tanto, los factores etiológicos capaces de originar la parálisis cerebral pueden ser genéticos, congénitos, prenatales precoces, perinatales y postnatales. En muchas ocasiones, la parálisis cerebral tiene una etiología provocada por muchos factores, sin que se pueda determinar uno específicamente. En consecuencia, se considera la parálisis cerebral como un grupo heterogéneo de síndromes desde el punto de vista etiológico, patológico y clínico.
Hay algunas excepciones en la correlación entre los factores etiológicos y los patrones clínicos establecidos en la parálisis cerebral; por ejemplo, los movimientos anormales del cuerpo del niño (coreoatetosis); la sordera asociada a los elevados niveles de bilirrubina, causados por la incompatibilidad del factor sanguíneo Rh entre la madre y el bebé; la parálisis espástica de ambos lados del cuerpo (diplejía), y la sordomudez en los niños nacidos de madres con deficiencia de yodo. Los factores etiológicos prenatales que interfieren en el desarrollo correcto del cerebro inmaduro son de mayor importancia que los perinatales, aunque en muchas ocasiones se desconoce su naturaleza exacta. Entre ellos destacan infecciones tales como la toxoplasmosis, la rubéola y la encefalitis por herpes simple, la infección por citomegalovirus y el sida.
Los casos de parálisis cerebrales que se deben a causas genéticas tienen que ver con los cromosomas no sexuales y tienen una marcada simetría en sus manifestaciones clínicas de tipo espástico.
El parto prematuro y el retraso del crecimiento intrauterino, sobre todo en los nacidos antes de las 34 semanas de gestación, son factores prenatales de riesgo, pero no son causas determinantes de ella.
Un gran número de las parálisis cerebrales se deben a factores perinatales, tales como el traumatismo obstétrico y la asfixia durante el parto.
Los factores posnatales de parálisis cerebral incluyen etiologías vasculares, hemorrágicas y convulsiones, así como encefalitis y meningitis neonatal y del lactante.
Ciertas contingencias durante el embarazo y su desarrollo pueden aumentar el riesgo de padecerla. Se incluye entre ellos la diabetes mellitus, la presión arterial alta de la madre durante el embarazo (preclampsia), la amenaza de aborto y la infección placentaria. El parto de gemelos, que ocurre en 2% de la población, es un factor de riesgo evidente debido al proceso de parto e implica hasta 10% de los casos de parálisis cerebral.
Los factores de riesgo que se asocian a acontecimientos perinatales graves, tales como hemorragia, enfermedad pulmonar crónica, mala ventilación, número excesivo de glóbulos rojos (policitemia), convulsiones o sintomatología de encefalopatía, implican una alta probabilidad de sufrir posteriormente parálisis cerebral. Desde el punto de vista neurológico y del desarrollo del bebé, el signo clínico de predicción de este trastorno es el excesivo tono muscular de los extensores del cuello, que se evidencia a los cuatro meses de edad. Se ha demostrado que un débil reflejo de los pies mediante la presión en la superficie plantar entre el primero y el cuarto mes de edad, así como su ausencia en los primeros seis meses de vida, puede predecir si es posible que el bebé sufra parálisis cerebral de tipo espástico.
Para el futuro, las investigaciones del área médico-biológica deparan la esperanza de prevenirla y optimizar los esfuerzos para mejorar los tratamientos que ofrecen una visión más positiva para quienes tienen que enfrentarse con los desafíos de este mal. Un propósito importante de tal investigación es valorar los diversos tratamientos que ya se aplican a fin de seleccionar la mejor terapia posible.